「初期メンテナンスおよびサービス案内 ご希望日時」受付(入居情報)

お手持ちのテレビ・録画機器のチャンネル調整および電波測定をいたします。
またご希望の方にはテレビ・インターネット・電話サービス(有料)を案内をさせていただきます。

                                                                                                                 
【ご入居者様情報】
ご入居者様お名前[必須] ※ご契約者様名
ご入居者様フリガナ[必須]
※全角カナ
※例)ヒマワリ タロウ
郵便番号[必須] - ※例)471-0061
住所[必須] ※例)愛知県豊田市若草町3-32-8
物件名[必須] ※例)ひまわりアパート
部屋番号[必須] ※例)123号
ご入居予定日[必須] ※例)2017年1月1日
連絡先電話番号[必須]
※半角数字
- - ※例)0565-00-0000 or 090-0000-00000
ご連絡のとれる曜日[必須]
※複数回答可
ご連絡のとれる時間帯[必須]
ご希望内容[必須]
※複数回答可
対象サービスをお選びください。[必須]
※「加入希望」を選択された場合はご入力ください
対象サービスをお選びください。[必須]
※「説明希望」を選択された場合はご入力ください
対象サービスをお選びください。[必須]
※「資料送付希望」を選択された場合はご入力ください
ご契約開始希望日[必須]      ※例)2017年1月1日
備考
※ご入力ありがとうございます。弊社担当者より連絡差し上げます。
※弊社設備導入がされていない物件の場合、テレビ電波測定、チャンネル調整は対象外となりますので予めご了承ください。
【仲介会社様情報】
会社名[必須]
支店名[必須]
ご担当者様名[必須]
電話番号[必須]
※半角数字
- - ※例)0565-00-0000 or 090-0000-00000
ご担当者No.
ご担当支店No.
メールアドレス[必須]
※半角英数字
※例)yourmail@himwari.co.jp
※受付内容をこちらのメールアドレス宛にお送りします。受信メールの制限をされている場合は弊社ドメイン『hiwamari.co.jp』を受信できるように設定変更をしてください。
お客様から提供いただきます個人情報は、当社サービスの提供およびご案内以外には使用いたしません。
個人情報保護方針についてはこちらをご覧下さい。