豊田市・長久手市・みよし市お住まいの愛知県立大学の皆様限定 お申し込みフォーム

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大学名[必須]
お名前[必須] ※例)ひまわり 太郎
フリガナ[必須]
※全角カナ
※例)ヒマワリ タロウ
生年月日[必須]
※例)1990/12/20
ご契約検討先ご住所[必須] -

※集合住宅にお住まいの方は集合住宅名及び部屋番号までご記入ください
※例)471-0061
愛知県豊田市若草町3-32-8ひまわりアパート101号
ご契約検討先ご住所が現在お住まいのご住所と異なる場合は下記項目をご記入ください。
ご契約先ご住所と同じ場合は、ご記入不要です。
現在お住まいのご住所
現在お住まいのご住所 -

※集合住宅にお住まいの方は集合住宅名及び部屋番号までご記入ください
ご契約先ご住所と同じ場合は、ご記入不要です。
ご連絡先電話番号[必須]
※半角数字
- - ※例)0565-00-0000
メールアドレス[必須]
※半角英数字
※例)yourmail@himawari.co.jp
ご契約者様が未成年の場合、本申込みの際に保護者様の同意が必要です。
保護者様へのご連絡を希望される方は以下の欄へご記入ください。
保護者様お名前[必須] ※例)ひまわり 太郎
フリガナ[必須]
※全角カナ
※例)ヒマワリ タロウ
ご連絡先電話番号[必須]
※半角数字
- - ※例)0565-00-0000
お客様から提供いただきます個人情報は、当社サービスの提供およびご案内以外には使用いたしません。
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