相談・申込

お客様情報のご入力

ご入力いただいた内容をご確認いただき、間違いが無ければ「送信する」を押してください。
お名前[必須]
※全角		 ※例）ひまわり　太郎
フリガナ[必須]
※全角カナ		 ※例）ヒマワリ　タロウ
ご契約先ご住所[必須] 〒 -

※集合住宅にお住まいの方は集合住宅名及び部屋番号までご記入ください 		※例）471-0061
愛知県豊田市若草町3-32-8ひまわりアパート101号
ご契約先ご住所が現在お住まいのご住所と異なる場合は下記項目をご記入ください。
ご契約先ご住所と同じ場合は、ご記入不要です。
現在お住まいのご住所
現在お住まいのご住所[必須] 〒 -

※集合住宅にお住まいの方は集合住宅名及び部屋番号までご記入ください 		ご契約先ご住所と同じ場合は、ご記入不要です。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日[必須] 西暦 年 月 日
電話番号1[必須]
※半角数字		 - - ※例）0565-00-0000 or 090-0000-0000
電話番号2
※半角数字		 - - ※例）0565-00-0000 or 090-0000-0000
ご連絡のとれる時間帯[必須]
メールアドレス[必須]
※半角英数字		 ※例）yourmail@aitai.ne.jp
※受信メールの制限設定をされている場合は、弊社ドメイン『himawari.co.jp』を 受信できるよう設定変更をしてください。
メールアドレス（確認用）[必須]
※半角英数字		 ※メールアドレスを再度入力してください
ご契約先 建物形態[必須]
建築会社（ハウスメーカー）[必須]
※新築戸建住宅の場合はご記入ください。
ご入居予定日
※ご転居を予定されている場合はご記入ください 		※例）2017年1月1日
機器のお受け取り希望日時 希望する日にち

※お申込日より5日目以降でご指定ください。
※サービス料金の支払い方法に「口座振替」を希望する場合は、機器受け取り日時は指定できません。
※2024年12月26日（木）～2025年1月3日（金）受付分のお申込みにつきましては、1月8日（水）以降のご指定をお願いします。



希望する時間帯
 ※例）2023年2月20日
契約内容確認書の受取方法[必須] ※契約内容確認書とは、確定したご契約した内容をお知らせするための書類です。
※電子交付をご選択いただいた場合でも、ご契約内容により書面交付される場合があります。
お問い合わせのきっかけ[必須]
備考
お申込みサービス内容
お客様から提供いただきます個人情報は、当社サービスの提供およびご案内以外には使用いたしません。
個人情報保護方針についてはこちらをご覧下さい。 お申込みされる方のご年齢が未成年または70歳以上の場合は、こちらをご覧ください。