| お客様番号 |
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| 氏名[必須] |
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※例）ひまわり 太郎 |
フリガナ[必須]
※全角カナ |
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※例）ヒマワリ タロウ |
| ご加入先の建物区分[必須] |
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| お住まいの地域[必須] |
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| 郵便番号[必須] |
〒 -
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※例）471-0061 |
| 住所[必須] |
※集合住宅にお住まいの方は集合住宅名及び部屋番号までご記入ください
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※例）愛知県豊田市若草町3-32-8ひまわりアパート101号 |
ご登録電話番号[必須]
※半角数字 |
- - |
※例）0565-00-0000 or 090-0000-0000 |
ご連絡先電話番号
※半角数字 |
- - |
※例）0565-00-0000 or 090-0000-0000
「ご登録電話番号」と同様であればご記入不要です。 |
| ご連絡のとれる時間帯[必須] |
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| 年齢[必須] |
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メールアドレス[必須]
※半角英数字 |
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※例）yourmail@hm.aitai.ne.jp |
| 申込内容[必須] |
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※お申込みいただいた翌月の引落分より発行停止となります。
例）2023年1月末までにお申し出いただくと、2023年2月ご請求分（2023年1月ご利用分）より発行停止
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| 確認事項[必須] |
・お申込みいただいた翌月より発行停止となります。
例）2023年1月末までに発行停止のお申し出いただくと、2023年2月ご請求分（2023年1月ご利用分）より発行を停止いたします。
・同一契約で複数の引落先の登録（引落）がある場合、すべての引落分の発行が停止となります。
・お申込みいただいた内容によっては、お電話にてご確認させていただく場合があります。
・発行が必要な場合には、再申込が必要となります。
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