| ご申告者氏名[必須] |
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※例）ひまわり 太郎 |
フリガナ[必須]
※全角カナ |
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※例）ヒマワリ タロウ |
| ご契約者氏名[必須] |
|
※例）ひまわり 太郎 |
フリガナ[必須]
※全角カナ |
|
※例）ヒマワリ タロウ |
| 郵便番号[必須] |
〒 - |
※例）471-0061 |
| 住所[必須] |
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※例）愛知県豊田市若草町3-32-8
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電話番号1[必須]
※半角数字 |
- - |
※例）0565-00-0000 or 090-0000-0000 |
電話番号2
※半角数字 |
- - |
※例）0565-00-0000 or 090-0000-0000 |
メールアドレス[必須]
※半角英数字 |
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※例）yourmail@himawari.co.jp |
| ご契約プラン[必須] |
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| 接続形態[必須] |
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| ご使用端末のOS[必須] |
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その他のOSをご利用の場合は
こちらにご記入ください |
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| ウイルス対策ソフト[必須] |
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測定値（測定結果レポート）[必須]
※半角英数字 |
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| インターネット速度に対する満足度[必須] |
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| ご希望されるひまわりからの対応方法[必須] |
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| ご連絡希望時間帯（電話連絡の場合） |
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| 備考 |
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