ロイヤルメンバーズ様限定「アンケートに答えて豪華プレゼントを当てよう!」応募フォーム

あなたのカードは[必須] ※カードの色を選んでください。
お客様番号[必須] ※カードに6桁で記載されている番号を入力してください。
お名前(漢字)[必須] ※例)山田 太郎
住所[必須] ※例)愛知県豊田市若草町3-32-8ひまわりアパート101号
電話番号[必須] - - ※例)0562-33-7693 or 090-0000-0000
地デジ12チャンネルで毎週土曜日10時放送中の
「じもサタ。」をどの程度ご視聴いただいていますか? [必須]
ひまわりテレビから
連想される番組はどれですか? [必須]
次のうち、興味のある
専門チャンネルはありますか?
(複数回答可) [必須]
ご希望の賞品をひとつお選びください[必須]
お客様から提供いただきます個人情報は、当社サービスの提供およびご案内以外には使用いたしません。 個人情報保護方針についてはこちらをご覧下さい。